“有借要有還”的代償——慢性踝關節不穩物理治療(下)

“有借要有還”的代償——慢性踝關節不穩物理治療(下) 黃惠婷   承接上篇介紹在約25%拗柴患者中,因恢復狀況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”(Chronic Ankle Instability, CAI)情況之嚴重性、成因、簡易自評及部分運動建議,本篇接續與讀者分享CAI完整復康訓練計劃內容,以及最新分析框架。協助讀者知行合一,預防勝於治療。 CAI復康訓練計劃 如上篇所述,完整的CAI復康訓練計劃應包括:(1)足踝關節活動度(ROM)、(2)肌力、(3)姿勢控制 / 平衡,以及(4)執行功能性任務等四項要點之評估及處理。為了促進組織修復,在疼痛於可接受程度且運動後不加劇的原則下,建議盡早開始足踝ROM及肌力運動,動作演示及參數詳見上篇。 姿勢控制 / 平衡以及執行功能性任務的評估及訓練,是較常被忽略卻又十分關鍵的部分。分述如下: 姿勢控制 / 平衡 姿勢控制指在任何直立姿態下能維持、達到或回復平衡穩定狀態的能力,屬一種綜合表現,即ROM、肌力、本體感覺等各因素均會影響平衡。可透過平衡失誤評分系統 (BESS)和Y平衡測試作評估。前者屬靜態平衡測試(圖一),後者屬動態且較能反映功能性平衡表現的測試(圖三)。兩項測試中的動作也可作為姿勢控制訓練(圖五):初期可先扶物(穩固家具)進行以熟悉動作,嘗試在各靜態姿勢維持3至5秒而動態踏步則先以自身腳長1/4 為目標,隨練習漸進至不扶、增加秒數或距離。 健康族群於兩項測試的表現平均值見圖三、圖四。而臨床上為了評估患者,常以沒有受傷的一側(健側)作為標準。然近年研究卻發現在拗柴後,健側的姿勢控制表現也出現缺損,而且在沒有接受復康訓練的患者中,雙側的姿勢控制缺損持續超過半年。為什麼健側也會失平衡?學者認為與拗柴後,患者中樞神經體感覺失調有關。足踝關節上許多感覺接收器負責把動作訊息傳遞至大腦,這些訊息的接收與整合與全身動作調節息息相關。由此可知,僅以健側表現作為參照,未能反映姿勢控制缺損。另一方面,拗柴造成的影響並非只涉及足踝局部區域,全身姿勢控制、動作調節也會受影響,但聰明的身體往往會以其他部位或方式代償,患者一時不會覺察功能受損,然而長期“借”這些臨時方法,會離復原愈來愈遠。 執行功能性任務 日常功能任務隨每個人的生活形態、運動或職業需求而異,由最基本的行走、上下樓梯,至跑步、跳躍等。對每位患者而言,恢復正常步態和行走耐力是首要功能目標。不少患者怕加劇傷患,即使在疼痛緩解後仍有意無意地避免以患側承重踩地,造成不對稱步態。有研究進一步發現,在患者踩地初期,足踝較長時間或較大幅度做旋後動作(圖六),藉此時足踝關節處於最緊位置以代償穩定度不足問題,但卻延遲旋前動作發生,減弱緩衝避震效果,最終仍令關節需承擔過多壓力。再者,旋後又正正是容易發生拗柴的姿勢,而令CAI患者易反覆拗柴。由此再次說明身體保護機制之一的代償可謂雙面刃,讓人在受傷後仍可維持一定功能,但這種補償只屬過渡性質。常言道“還得到先好借”,在修復期時需盡可能償還——回歸至原來的模式,否則拆東牆補西牆式愈借愈多,將衍生更大傷害。 結語 Hertel等學者於二〇一九年發表CAI分析框架(圖七),從以往較局限於探討拗柴所致的病理機械性損傷,涵蓋感覺——感知障礙(體感覺減弱、疼痛機制失調、運動恐懼症等)及動作——行為障礙(姿勢控制受損、活動量大幅減少等),三者互相影響:患者易陷入“愈痛愈唔想郁,愈唔郁愈唔識得郁”的惡性循環。要打破循環,除了消腫止痛拉筋練力外,也要着重以修正代償、恢復原來動作模式的姿勢控制及功能性訓練。此框架也納入個人因素和環境因素考量,讓臨床醫療人員在治療CAI時可從多角度分析,找出令症狀持續的原因。 每個人是自身健康的第一守護者,雖然借助代償經常是無意識發生,但筆者希望藉本文和讀者分享受傷後“有借要有還”觀念,以自身症狀感受作指引,適時尋求專業醫療人員的協助,以達最大程度的恢復。   圖一   圖二   圖三   圖四   圖五   圖六   圖七 註: 模特兒:梁偉俊 以上資訊僅供參考,若有進一步疑問,請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年06月01日刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄;已獲澳門日報同意轉載。 參考資料來源見各附圖下方描述 返回目錄