“有借要有還”的代償——慢性踝關節不穩物理治療（下）

黃惠婷

承接上篇介紹在約25%拗柴患者中，因恢復狀況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”(Chronic Ankle Instability, CAI)情況之嚴重性、成因、簡易自評及部分運動建議，本篇接續與讀者分享CAI完整復康訓練計劃內容，以及最新分析框架。協助讀者知行合一，預防勝於治療。

CAI復康訓練計劃

如上篇所述，完整的CAI復康訓練計劃應包括：(1)足踝關節活動度(ROM)、(2)肌力、(3)姿勢控制 / 平衡，以及(4)執行功能性任務等四項要點之評估及處理。為了促進組織修復，在疼痛於可接受程度且運動後不加劇的原則下，建議盡早開始足踝ROM及肌力運動，動作演示及參數詳見上篇。

姿勢控制 / 平衡以及執行功能性任務的評估及訓練，是較常被忽略卻又十分關鍵的部分。分述如下：

姿勢控制 / 平衡

姿勢控制指在任何直立姿態下能維持、達到或回復平衡穩定狀態的能力，屬一種綜合表現，即ROM、肌力、本體感覺等各因素均會影響平衡。可透過平衡失誤評分系統 (BESS)和Y平衡測試作評估。前者屬靜態平衡測試（圖一），後者屬動態且較能反映功能性平衡表現的測試（圖三）。兩項測試中的動作也可作為姿勢控制訓練（圖五）：初期可先扶物（穩固家具）進行以熟悉動作，嘗試在各靜態姿勢維持3至5秒而動態踏步則先以自身腳長1/4 為目標，隨練習漸進至不扶、增加秒數或距離。

健康族群於兩項測試的表現平均值見圖三、圖四。而臨床上為了評估患者，常以沒有受傷的一側（健側）作為標準。然近年研究卻發現在拗柴後，健側的姿勢控制表現也出現缺損，而且在沒有接受復康訓練的患者中，雙側的姿勢控制缺損持續超過半年。為什麼健側也會失平衡？學者認為與拗柴後，患者中樞神經體感覺失調有關。足踝關節上許多感覺接收器負責把動作訊息傳遞至大腦，這些訊息的接收與整合與全身動作調節息息相關。由此可知，僅以健側表現作為參照，未能反映姿勢控制缺損。另一方面，拗柴造成的影響並非只涉及足踝局部區域，全身姿勢控制、動作調節也會受影響，但聰明的身體往往會以其他部位或方式代償，患者一時不會覺察功能受損，然而長期“借”這些臨時方法，會離復原愈來愈遠。

執行功能性任務

日常功能任務隨每個人的生活形態、運動或職業需求而異，由最基本的行走、上下樓梯，至跑步、跳躍等。對每位患者而言，恢復正常步態和行走耐力是首要功能目標。不少患者怕加劇傷患，即使在疼痛緩解後仍有意無意地避免以患側承重踩地，造成不對稱步態。有研究進一步發現，在患者踩地初期，足踝較長時間或較大幅度做旋後動作（圖六），藉此時足踝關節處於最緊位置以代償穩定度不足問題，但卻延遲旋前動作發生，減弱緩衝避震效果，最終仍令關節需承擔過多壓力。再者，旋後又正正是容易發生拗柴的姿勢，而令CAI患者易反覆拗柴。由此再次說明身體保護機制之一的代償可謂雙面刃，讓人在受傷後仍可維持一定功能，但這種補償只屬過渡性質。常言道“還得到先好借”，在修復期時需盡可能償還——回歸至原來的模式，否則拆東牆補西牆式愈借愈多，將衍生更大傷害。

結語

Hertel等學者於二〇一九年發表CAI分析框架（圖七），從以往較局限於探討拗柴所致的病理機械性損傷，涵蓋感覺——感知障礙（體感覺減弱、疼痛機制失調、運動恐懼症等）及動作——行為障礙（姿勢控制受損、活動量大幅減少等），三者互相影響：患者易陷入“愈痛愈唔想郁，愈唔郁愈唔識得郁”的惡性循環。要打破循環，除了消腫止痛拉筋練力外，也要着重以修正代償、恢復原來動作模式的姿勢控制及功能性訓練。此框架也納入個人因素和環境因素考量，讓臨床醫療人員在治療CAI時可從多角度分析，找出令症狀持續的原因。

每個人是自身健康的第一守護者，雖然借助代償經常是無意識發生，但筆者希望藉本文和讀者分享受傷後“有借要有還”觀念，以自身症狀感受作指引，適時尋求專業醫療人員的協助，以達最大程度的恢復。