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椎間盤病變的迷思 區潔文 根據二○一九年一本醫學期刊所發表的報告，椎間盤突出症的發病率約為每年每一千名成人中有五至二十例，患病率在三十至五十歲人群中最為顯著，男女比例為二比一。 下背痛的潛在病因其中只有約5％是與椎間盤疾病有關。就脊椎整體結構而言，椎間盤突出症較好發於頸椎第六與第七節之間以及腰椎第五節與薦椎之間。而已經有多個科學研究證實，於不同年齡層人口當中，即使於影像學檢查（如磁力共振）中發現有椎間盤病變（如撕裂、膨出、突出）的情況，受試者都不一定有不適或疼痛的症狀。 椎間盤突出的發生 椎間盤的解剖結構主要包含兩部分，分別為中央的髓核及外圍多層纖維環，另外每個椎間盤的上方和下方均各有一塊脊椎終板。 椎間盤突出的發生多數是由於退化所導致，隨着年齡的增長和使用身體的習慣（靜態生活、運動、工作等），纖維環的內圍較易發生撕裂，髓核便會向纖維環結構較薄弱的方向流動。若退化的椎間盤持續收到不正常的外力刺激，如重複性動作，便有機會令更多層的纖維環破裂，繼而發展成椎間盤突出。 椎間盤突出在影像學上可分為以下多種不同的嚴重程度： 膨出——椎間盤病變的初期，所有纖維環仍完整但鬆弛，並且邊界超出終板的邊界。 突出——纖維環已有部分破裂，但突出的椎間盤部分和椎間盤本身仍在同一節上。 脫出——指突出的椎間盤部分向上或向下延伸，但纖維環仍有少部分完整結構。 游離——指椎間盤突出的部分已經與其原身的椎間盤分離，髓核外流。 不同姿勢對椎間盤壓力的影響 分別有學者在一九六六年及一九九九年時就不同姿勢下腰椎椎間盤壓力進行了研究。兩份研究當中，對上背屈曲（駝背）的坐姿都得出了差不多的研究結果，腰椎在這個姿勢下需要承受差不多二倍的壓力。而其中一九九九年的科學文章中更研究了搬運物件時椎間盤所受的壓力，發現雙手提起物件時彎腰的姿勢比正常站立時腰椎需要承受四倍以上的壓力。 椎間盤突出部分的再吸收 根據一篇於二○一二年發表的醫學研究報告內容，有百分之四因頸椎或腰椎椎間盤突出住院並被建議接受手術的患者，椎間盤突出部分出現再吸收的情況。該報告整理出以下可預測的因素： ●大體積椎間盤突出比小椎間盤突出更容易消退。 ●游離型椎間盤突出比突出的椎間盤突出更容易消退。 ●游離的椎間盤突出物中，僅含有纖維環的患者，因纖維環含有可溶性物質，可誘導新生血管形成，導致降解和隨後的再吸收較易發生。 脊椎疼痛有其他原因嗎？ 人體由結締組織連結，如筋膜、肌肉、韌帶等。而筋膜是人體最大的感覺接收“器官”，無處不在，在它的結構之中包含着大量的自由神經末梢，這些神經末梢多對疼痛敏感，有相當多的痛症均是源自筋膜。 當筋膜因受傷、重複受壓、活動不足等原因產生沾黏，便有機會對這些神經末梢（甚至周邊神經主幹，如坐骨神經）造成刺激而引發疼痛或發麻等。另外，核心肌肉力量不足會使脊椎關節不穩，亦會有機會引起痛症發生。 所以為了減低椎間盤突出的發病機率，大家可以多進行適度伸展、肢體及核心肌群的力量訓練和注意避免工作或休息時的不良姿勢。 椎間盤的解剖結構 椎間盤突出在影像學上可分為多種不同的嚴重程度 相對於站姿下的百分比 (%) 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2023年2月4日刊登於《澳門日報》B16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

疫後運動恢復原則 黎智豪 隨着疫情的發展，特區政府公佈已逾五成民眾感染新冠肺炎。在染疫當下，大家除了休息和進行藥物治療外，身體在慢慢經歷五至七天或不等的自身症狀高峰期後，可能會忽略或有意識想慢慢恢復日常運動。但什麼運動適合我們做呢？在感染後的不同的程度、症狀、階段下，又對應可以做些什麼強度的運動呢？以下為大家一一介紹。 坊間很多說法是：“感染後兩周不要進行運動。”其實，這只是對了一半。筆者建議的是“檢測陰性兩周內可為自己進行簡單的自我評估，不建議即時進行高強度運動”。簡單的自我評估包括如下： 1. 須清楚對自身基礎疾病的認知，這是大前提。例如有沒有高血壓、心臟病、其他慢性病等，任何年齡的民眾應該對此有所認知，並應遵循醫護的建議。 2. 簡易測試：日常生活起居活動、連續步行五百米，做這兩件事會不會感到氣促，感到非常疲倦？如果有，建議多作休息或諮詢物理治療師。同時也建議進行坐式胸肺恢復運動，這對肺部功能恢復有明顯的改善——包括：腹式呼吸（圖一）、胸腔擴展運動；如果沒有，則可先由低強度運動開始，每次進行二十至三十分鐘，隔天做，循序漸進地增加運動強度及時間。 3. 在逐漸適應體能運動時，同時也需要為自己進行另一個簡單的自我評估——“運動自覺強度量表”。這是一個自我感覺吃力程度的量表（圖二），如果你覺得輕鬆，其實對應的則是你在進行着低強度的運動。同時，等級10至11代表當下你的心跳約等於每分鐘100至110下；同理，若你感到吃力，則代表你正進行中高強度運動，並且心跳約在每分鐘140至160下。建議循序漸進的運動強度，可以從最基本的散步開始，在進行二十至三十分鐘散步運動前後，建議進行肌肉伸展運動（圖三至七）。 4. 有一些運動習慣的人存有一些疑惑，心想停止了兩個禮拜運動，會不會令肌肉量減少。根據一篇二○一九年的研究 (Effects of training, detraining, and retraining on strength, hypertrophy, and myonuclear number in human skeletal muscle, Niklas Psilander et al.) 顯示，即使一個月不做訓練，肌肉量也不會有明顯減少。那麼我們在循序漸進的情況下，如何重啟心肺耐力運動、負重運動和有氧運動呢？ 建議可以使用50%原則，即如果你平日在進行五公里跑步或二十分鐘的Tabata / HIIT，即你可以從二點五公里的跑步、十分鐘的有氧運動進行，如果身體對低強度訓練漸漸適應，並想加快回到以往的訓練量，也請慢慢增加到60%、75%，忌操之過急。 5. 最後，有些簡單的指標可確定訓練水平是否正確（圖八）。 （圖一）腹式呼吸——鼻子吸氣使肚子鼓起，嘴 巴圓唇吐氣時肚子縮下去。 （圖二） （圖三） （圖四） （圖五） （圖六） （圖七） （圖八） 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2023年1月7日刊登於《澳門日報》B16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

關節軟骨退化與訓練關係 區潔文 自新型冠狀病毒疫情於本澳發生後，澳門本地各年齡層人士都逐漸注重自身健康。本地健身房、各類型運動班或舞蹈班花開遍地，當中跑步、公路單車、重量訓練更是深受廣大居民喜愛。不過，於訓練的同時，大家可能都會擔心受傷、關節勞損或軟骨磨損等情況發生。以下內容將同大家分析關節軟骨磨損是如何發生的，以及如何預防或延緩它的進程。 軟骨的組成和特性 軟骨由軟骨細胞、細胞外間質及纖維組成。一塊軟骨的重量有七成是水份、三成是蛋白聚醣，兩者的比例因應不同部位的軟骨而稍為有所不同。一塊軟骨可以分為四層，淺層的纖維多呈現雙互平衡的狀態、中層的纖維以混亂的方式存在、底層及鈣化區的纖維則以與骨骼垂直的狀態存在。軟骨中水份含量於軟骨表面較底層高。 一般情況下，當軟骨受壓，軟骨會變得較堅硬來對抗所受的壓力（如舉重運動）。受傷的軟骨在這樣的過程中，因蛋白聚醣的效能下降，影響軟骨變堅硬的程度，而無法承受同樣的壓力。 軟骨的另一個特性是它的血管含量極少，意味着營養供應較差，受傷後癒合能力較弱。 軟骨及關節退化的原因 當軟骨正常受壓，組織液會滲入並穿透軟骨。但當軟骨受到連續衝擊或持續增強的壓力時，軟骨因為受壓而變得硬化，使組織液滲入軟骨的能力下降、導致軟骨本身需要承受大部分的壓力。科學實驗結果顯示，快速加壓（如連續彈跳、以腳跟着地急步走）比起低頻率但較大壓力的情況，前者更易導致關節退化。而適度使用身體關節可令軟骨生長，缺乏活動則令軟骨出現痿縮的情況。由於軟骨本身的再生能力極弱，當軟骨持續痿縮，最終導致不可逆轉的關節退化。 軟骨退化和訓練 研究指出，適當的關節活動和訓練有助促進軟骨本身的代謝、維持軟骨的彈性和吸收震盪的能力、預防軟骨的退化、維持或提升整體活動力、心理精神健康和改善睡眠。另外，透過訓練改善軟骨退化患者的體能狀況，能降低其患上慢性病（如糖尿病、心血管疾病）的風險和減少體內炎症的發生機率。 上述提到，軟骨的營養供應和健康主要透過組織液的滲透和交換來維持，關節周邊的筋膜和肌肉等軟組織的彈性便起了重要的作用。良好的肌筋膜彈性和滑動能力可為關節液提供動態流動的環境。 軟骨組織解剖示意圖 膝關節周邊主要的筋膜放鬆運動 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2022年12月3日刊登於《澳門日報》B16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

引導失智症長者運動 梁嘯丁 目前已經有研究證實，患有失智症的長者做運動可以改善記憶力，延緩失智症的病程。同時，也可以避免失智症長者在生活上的功能下降。但帶着失智症長者做運動容易嗎？ 引導失智症長者做運動，其實非常不容易，時常會發現長者有很多的精神行為症狀，如：幻覺、躁動、遊走，又或者長者本身的個性非常固執，以致帶長者做運動時產生困難。今天就分享一下物理治療師如何帶領失智長者做運動： 一、感官提醒（Visua , verbal , and tactile cueing）。利用視覺、聽覺、觸覺，提醒長者方向站起，可以用手勢往上引導（視覺提醒），也可以用口語表達（聽覺提醒）的簡單指令說明步驟，或牽着手一起執行（觸覺提醒），有時可以做兩至三個感覺提醒。 二、鏡像模仿（Mirroring）。想像自己是一面鏡子，帶領長者做運動，注意手的方向與長者的方向是相反的，想要長者抬起左手，帶領者的右手要抬起。 三、分解任務（Task breakdown）。如果想要訓練長者由躺着到坐起，那麼把每一個步驟分解，且簡單的告知長者，先翻身，接着腳垂出床緣，慢慢的手推床，之後再坐穩及腳踩好地面。 四、任務鏈接（Chaining）將上述的分解任務，以一個任務連接下一個任務，使動作更為複雜。 五、手把手教（Hand over hand facilitation）。透過引導者的手，握住或牽住長者的手或身體來完成任務。 通常會建議家屬從長者最擅長的動作開始訓練，如坐到站，或行走功能，以維持長者的體能狀況，避免平衡及協調退化。 物理治療師示範以下六個居家運動供大家參考（附圖），讓長者在家中也可以安全有效率地進行。這些考居家運動，可以維持下肢肌力，有效降低跌倒的風險。建議每日三次，每次做十下，每下停約五秒，可以按照個人能力不同，調整次數。 躺姿——雙腿彎曲抬臀運動 坐姿——大腿輪流上提抬高，左右腳輪流，好像坐姿 走路。 躺姿——大腿伸直抬高，左右腳輪流。 站姿——坐下或起立重複練習。 坐姿——直膝抬小腿，左右腳輪流。 站姿——腳尖踮起放下，雙手扶牆增加 安全感。 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2022年11月5日刊登於《澳門日報》B16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

足底筋膜炎物理治療 李靖勇 足底筋膜位於腳踭到五個腳趾間的筋膜，使足底結構形成足弓。這塊強韌而厚實的軟組織承受着人體的重量，並吸收地面的反作用力，具有避震及支撐足弓的作用。足底筋膜炎是指足底的筋膜因長期勞損，或重複受傷而引起的炎症。 足底筋膜炎有甚麼症狀？患者通常會感到腳踭刺痛，尤其早上起床後開始行走的第一步，會發生劇烈的疼痛感。雖然步行數分鐘後，疼痛會漸漸減退，但當步行、站立或跑步的時間久了，痛楚又會再次出現。 足底筋膜炎的致病原因，最主要是足底筋膜過度受到刺激、重複的拉扯及過度承重，以下六類人士較易患上此症： 一、因個人工作需要長時間站立或行走的人士，如賭場莊荷、餐廳侍應、警察等。 二、運動傷害或運動過量，使足底筋膜重複地拉傷及勞損，長遠容易形成慢性疼痛，尤其是業餘長跑者。 三、中年到年長者。隨着年紀增長，足部的韌帶與肌肉肌腱開始退化，加大了足底筋膜的負擔，因此足底筋膜炎常好發於四十歲以上人士。 四、過重或肥胖者。他們足部承受過多的重量，加上運動較少，當下肢肌力不足時，便會增加足底筋膜的負擔，出現足底筋膜炎。 五、穿着不合腳鞋子的人士。鞋子可為腳部提供支撐力，然而，若是長期穿着不合腳或不適合的鞋子（例如鞋底太硬、鞋墊太薄及鞋踭太高等），可能會增加對足部的負擔，久了便增加患上足底筋膜炎的風險。 六、下肢結構異常（包括扁平足、高弓足、腳掌內旋、脊柱側彎、長短腳、膝關節變形）人士。他們長期下來會增加足底筋膜負擔，增加患上足底筋膜炎的風險。 足底筋膜炎的物理治療——經過物理治療師評估之後，可根據患者的情況提供適合個案的治療項目，包括電療、超聲波、徒手治療、貼紮治療、衝擊波治療、運動治療及輔具鞋墊等。此外，治療師也會給予患者專業意見，包括自我護理及家居運動項目，以減少足底筋膜炎反覆發作的機率。 若患上足底筋膜炎，自我護理方面要注意如下事項： 一、避免長時間站立、步行或跑步，適當地讓足部休息。 二、在發炎期，冰敷疼痛部位（每次約十至十五分鍾）。 三、選擇柔軟、寬鬆的鞋來穿着，盡量避免長期着高踭、太緊或鞋底太硬的鞋。 四、管制體重，避免過度肥胖。 至於家居運動方面，提供如下幾款供參考： 一、筋膜深層按摩——站立或坐在椅子上，用按摩球或網球在足底筋膜位置前後滾動一至兩分鐘，每天二至三次。 二、牽拉足底筋膜——在坐姿下將患腳足部放在另一腳的膝蓋上，一手固定踝部，另一手抓住腳趾，緩慢地將腳趾向後牽拉，直到感到筋膜拉緊為止，停留三十秒，重複三至五次，每天二至三組。 三、小腿拉伸運動——站着面向牆壁，雙手扶牆，患腳踏後方伸直，腳踭着地，另一腳向前緩慢屈曲，直到患腳感覺延展整個小腿後肌，保持這個伸展動作三十秒，重複三至五次，每天二至三組。 四、腳踭抬高運動——雙手扶椅背，雙腳腳尖踮到最高（過程須感覺小腿後方肌肉有“繃緊”感覺），維持二至三秒，然後將雙腳慢慢放回地面，重複十至十五次，每天二至三組。 五、腳趾抓毛巾運動——坐在椅子上，患腳底平放在毛巾上，然後用腳趾帶動前腳掌嘗試抓起毛巾。此時，感受到整個腳掌的發力達到最大程度，再緩慢放鬆下來，重複做十五次，每天二至三組。 足底筋膜炎患者通常會感到腳踭刺痛 筋膜深層按摩 牽拉足底筋膜 小腿拉伸運動 腳踭抬高運動 腳趾抓毛巾運動 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2022年10月1日刊登於《澳門日報》D08祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

了解膝關節前十字韌帶損傷 區潔文 人體內大概有九百條不同的韌帶，韌帶的功能主要是連結體內的骨骼、限制骨骼之間（關節）過度的活動。它主要由膠原纖維構成，大部分情況下以互相平衡的方式排列。因應所在的身體部位不同，其形態略異。例如肩關節的韌帶群較為寬扁，膝關節前十字韌帶 (ACL) 則較為細長。實際上韌帶並非獨立的存在，它是由特異化的結締組織構成，起源和終止於骨膜上。     首先，讓我們了解一下ACL的解剖結構和功能。ACL始於股骨外側髁，近關節中間且偏後方的位置，向下、前和身體內側方向延伸，附着到脛骨平台上的脛骨髁間隆突前，與內側半月板的前角融合。ACL上，有着不同的神經元，具有感測動作速度、關節位置 / 韌帶張力、調節血管活性等作用。ACL的張力改變，近端傳入神經纖維的激活會影響膝關節周圍肌肉的收縮，這情況在ACL完全斷裂的患者中，可觀察到其股四頭肌肌力明顯下降。     ACL提供了大部分限制脛骨在膝關節進行伸直時向前過度移動的阻力（主要由“前中束”），同時亦預防過多的脛骨旋轉動作（主要由“後外束”）。     受傷的機制——ACL的損傷於體育競技運動是很常見的，根據統計超過70％的損傷發生是非身體接觸時發生的，即是傷害的發生是由於個案本身的動作協調在該情景下出現了問題而導致的。通常牽涉到轉身、減速或彈跳等元素，而本身不良的生物力學表現會增加損傷的發生機率。     可能導致ACL撕裂 / 斷裂的關節動作機制如下： 快速的膝關節過度伸直與扭轉（如：加速跑步時突然轉向）。 快速的膝關節過度伸直。 快速的膝關節過度屈曲（如：滑雪跌倒）。 突然減速並轉向。 跳起落地。 脛骨前方被撞到。     女性發生ACL損傷的機會比男性多大約三倍，可能的原因是女性本身膝關節的外翻生理角度較男性大，對韌帶的壓力有不利的影響。另外，已有研究指出，雌激素對膠原纖維（韌帶的主要成份）的生成有影響，在雌激素較高的情況下新生成的膠原纖維較疏鬆，彈性較弱。附表為ACL損傷分級與症狀的情況。     ACL損傷少有獨立存在，而伴隨的其它結構損傷程度將影響整體的康復進度和癒後結果。     常見伴隨ACL損傷出現的傷害有如下幾點： 半月板損傷。 內側副韌帶損傷。 骨髓挫傷水腫 （多數為外側）。 微骨折。 軟骨損傷。 脛骨平台骨折。 後外側角損傷。     康復重點——組織學研究指出，當ACL受到較少的機械力刺激，它的特性將變得彈性下降、韌帶纖維排列不整等。因此，ACL康復計劃應該盡早加入力學刺激的元素（關節活動、適度負重），以預防上述改變的發生。     膝關節周邊的肌肉對關節的穩定度有相當重要的貢獻。股四頭肌的收縮會使脛骨向前移動，於康復的初期應限制被動關節活動範圍在一百度至○度之間、主動關節活動在五十度至一百度的屈伸範圍內。與之在相對立位置的膕繩肌（大腿後側）則能提供脛骨後移的力量，於ACL康復時應留意此肌群的肌力訓練和它與股四頭肌的共同收縮練習。     ACL物理治療康復計劃亦着重本體感覺訓練，本體感覺訓練對於個案人士重返體育活動和日常生活、預防關節退化等有着相當程度的影響。 右膝內側解剖結構圖 膝關節正面示意圖 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2022年9月3日刊登於《澳門日報》B12祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

“漸凍人”物理治療與照護 - 下 黎智豪 上期介紹到“漸凍人”(Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS) 是一種神經退行性及不可逆的疾病患病初期的症狀，今期續談這個病症進入其他時期的各個情況，及患者在這些時期的治療介入。     ALS患者到了第二個時期，要面對如下情況：     一、工作困難期：這段時期四肢的肌力已明顯下降，肌肉萎縮，生活活動功能只能維持基本自理能力，在工作職場上可能因為工種的複雜性變得難以完成，使自信心下降。因應病情的連貫性及長期照護的預後，除了接續原有的治療外，理應建立跨專業介入團隊為個案完善各方面的醫療介入。因明顯的除了肢體問題外，已影響至日常生活活動功能，同時心理層面也備受打撃，或衍生其他心理問題、創傷、抑鬱或壓力等。若能得到職能治療師及心理治療師的介入，是最適當不過。每個ALS患者進程的變化沒有統一性，沒有必然固定幾多個月後就一定會變差的說法，每個個案的病情都不一樣，因此需要定期重新評估。     二、日常生活困難期：病程進入中期，手或腳、或手腳同時已有嚴重障礙，生活已無法自理，如無法自行走路、穿衣、拿碗筷，且表達已漸漸不清晰。專業醫療團隊定期重新評估後，了解個案的症狀進程及適時調整治療介入的方案。在此時期，物理治療的介入會着重在四肢的肌張力及關節活動度進行治療介入，評估合適的輔具及鼓勵參與社交活動，以減少生活形態被動化的情形。     其中，物理治療師會關注到個案的痛症管理。為甚麼說是管理？因為ALS帶來其肌肉痙攣、抽筋、便秘、皮膚壓力（長期臥床）及肌肉骨骼疼痛都是長期存在的一種慢性症狀，沒有辦法透過藥物治療完全根治。因此，透過不同的痛症治療來減緩疼痛是必需的。例如：低頻 / 中頻電療、水療、副木保護、關節運動、坐姿 / 長臥擺位、定時翻身、熱敷、腹部按摩等等。     三、吞咽困難期：病程已進入中末期，表達能力已嚴重衰退，四肢幾乎完全無力，進食時連流質食物都容易嗆到，若不插鼻胃管灌食，常導致吸入性肺炎。     此時期，語言治療師及營養師起着重要的作用。值得一提的是，並沒有一條必然的界線訂定甚麼時期就要有甚麼專業人員介入，理想是應在確診初期，每個醫療專業便應該定期評估並從專業間的轉介，獲得即時性的治療介入。     進入長期臥床期，延緩關節活動度的減退、避免壓瘡的生成，也是全人介入關注的目標，對於肺功能減弱或排痰障礙等問題，物理治療師亦會提供一些如叩擊治療的拍痰技巧、姿位引流、咳嗽技巧訓練、胸廓伸展等訓練或治療，護士亦會因應血氧濃度對氣管通暢性及各種生命體徵進行相關護理或治療。     四、呼吸困難期：若患者於呼吸困難時，選擇氣管切開術，則需入住醫院的呼吸治療中心，若拒絕使用呼吸器時，則需安寧療護團隊之協助，以安然面對死亡。     一位患上ALS疾病的人，除了上述肢體問題外，心理、中晚期的認知能力衰退等等，都是需要很多專業介入的。團隊需要醫生、護士、物理治療師、職業治療師、語言治療師、營養師甚至社工，與家屬進行各方面的溝通、轉介或提供各類援助等等。只有透過各方建立適當的個人化照護計劃，才能讓ALS患者在人生的最後一程得到不被捨棄的適切醫療照護。 臥床期的照護建議：四肢被動關節運動 圓唇吐氣腹式呼吸訓練 直膝抬腿腳踝幫浦運動 輪椅期的運動建議：擴胸伸展運動 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2022年8月6日刊登於《澳門日報》B12祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 模特兒：黎智豪 物理治療師 本文參考的資料來源：Physical therapy for individuals with amyotrophic lateral sclerosis: current insights, Vanina Dal Bello-Haas, 2018 返回目錄

“漸凍人”物理治療與照護 - 上 黎智豪 幾年前，社會流行一項“冰桶挑戰”（Ice Bucket Challenge），由一些外國人從網絡平台發起，關注“漸凍人”疾病及為其籌款的活動。該挑戰的設定是參加者需要將把裝在水桶中的水及冰塊淋在自己頭上，並將過程拍成影片上傳至網路平台。完成挑戰的人可點名三位朋友參加挑戰；參加者可以接受“挑戰”或向慈善團體捐款，或兩者都做。那麼，到底為甚麼要設定這樣的挑戰，以及“漸凍人”究竟是甚麼病症？  “漸凍人”的症醫學正名為“肌萎縮性側索硬化症”(Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS)，是一種進行性、神經退行性及不可逆的致命疾病，屬於運動神經元疾病（Motor Neuron Disease，MND）。ALS患者在發病後幾年間病情迅速發展，中樞神經系統的上、下運動神經元受損，令患者出現漸進式肌肉萎縮、四肢癱瘓、言語及吞嚥能力逐漸下降，進展至晚期甚至無法自主呼吸，要插喉管維生，形同植物人。可悲的是患者神志是清醒的，意識和思維與常人無異，卻看着自己身體功能及四肢活動能力慢慢變差，漸漸至活動受限和生活無法自理。設定“冰桶挑戰”的人，可能是因為從病症名稱想像症狀令身體像受冰凍一樣，嘗試感同身受。 著名物理學家霍金正是患上此病，目前醫學所提供的治療，僅能延緩病情惡化的速度。患者多為中老年人，好發年齡通常在五十至七十五歲之間，ALS患者預期壽命是二至五年。      一般ALS患者症狀可分為五個時期： 一、症狀開始期：初期症狀常見於四肢、手部動作控制及穩定性逐漸轉差，常見如執筆困難及握筷有障礙，走路偶爾會左腳絆右腳、步態異常或者很容易跌倒，此時便應該就醫進行醫學檢查。 患者確診之後，便應該馬上為其設立一個較為合適的個人化長期照護計劃，而物理治療方面，也有幾個必要介入的方向(Vanina Dal Bello-Haas, 2018)。根據患病進程設立針對性物理治療康復計劃，目標為維持所有肌肉骨骼功能或延緩退化。物理治療師初期會為個案進行各方面完整性的評估：在此時期，因應個案的四肢肌肉力量、上下肢動作協調能力、關節穩定度、步態、動態站姿平衡、心肺耐力等等的評估結果，安排並設計對應合適的治療計劃，同時亦會進行相關的家居訓練及衛教。 預防跌倒，目標為在患者可活動範圍下，不限制其活動能力，鼓勵參與平衡訓練，學習使用適當的輔具進行步行或轉移位置等訓練，為其進行跌倒風險評估，分析外因、內因及心理因素，並為其做針對性的介入措施。 下一期將會講解患者其他時期的身體變化狀況與治療介入。 症狀初期的居家運動建議：半蹲雙腳輪替重心轉移 上肢輕負荷量訓練(側面圖) 上肢輕負荷量訓練(正面圖) 返回目錄

協助發展性協調障礙兒童 鄭翠萍 每個發展性協調障礙的小孩，都有不一樣及不同程度的障礙情況。發展性協調障礙的兒童一般更有體能、學習、自理、社交、心理等方面的徵狀。 發展性協調障礙兒童本身動作不靈活，常會撞到周圍環境的物件或跌倒。而且協調能力差，反應較慢，跑步速度亦慢，拋接技巧不足。上課時，亦往往不能保持固定坐姿，專注力較差，抄寫時會較為緩慢、乏力或過度用力，以及手部不夠靈活，常出現字體出格不公整，進食時較容易弄倒飯菜，扣鈕及綁鞋帶都有困難。小孩在日常表現和上體育課堂時因動作笨拙，容易被別人取笑，變得自信心低下。 針對發展性協調障礙的兒童，家長首要做的，是明白接納、關心愛護他們，增加其安全感和自信心，讓小孩減少挫折感，並需給予適當的讚賞和鼓勵，引導他們發揮所長，勇於面對學習上的困難和挑戰。 此外，家長可以陪同小孩尋求適合的專業評估和治療。適當的物理治療介入，可幫助小孩改善協調發展不足之處。物理治療師會根據小孩本身的能力和發展，評估和設計個別化的物理治療方案來進行物理治療。例如：改善小孩的大肌肉力量，像腹背肌肉力量、上肢和下肢力量（圖一）；加強小肌肉力量，提升精細動作能力、加強身體的平衡能力（圖二）；提升肢體位置感覺能力、協調能力（圖三）；進行空間距離及方向感的訓練，從而改善小孩的體能及協調能力。 物理治療師亦會訓練小孩靜態和動態的平衡能力，手眼、手腳、全身整體的協調能力（圖四）。根據小孩表現較差的動作，物理治療師會將動作拆解為幾個較簡單的項目，再逐步教導小孩鍛煉，待各動作練習較佳時，才慢慢合併為一整體動作，讓小孩把動作越做越精確，繼而在日常活動或學校活動時，能有較好的動作表現。 除了治療時間外，物理治療師也會設計一些居家訓練，指導家長幫小孩進行一系列的活動。例如將小孩較困難和需練習的動作，先分解和簡單化，分階段練習，循序漸進，增進小孩的信心；另外，可先找出小孩自覺有興趣的活動和遊戲，從中學習技巧，慢慢增加小孩參與的動機。家長可與小孩一起多做一些需協調性的運動，如球類運動（圖五）、騎腳踏車、游泳、轉呼拉圈、跳繩及參與戶外活動（圖六）等；家長亦可在家中與小孩一起聽音樂打拍子，利用不同節奏的歌曲，配合不同的打拍子方法，同樣是一個有趣的練習方法。通過玩黏土（圖七），提升小肌肉力量，增進精細動作表現。這樣的練習活動一方面可以增加體能和協調性，同時也能促進親子關係。 在學業表現上，家長需要同學校老師多溝通，了解小孩的學習表現，讓老師知道有甚麼方法能協助小孩在學的發展。例如：在書寫上可詢問老師可以容許他們用較大的方格簿或較闊行的簿，並安排他們安坐一個較能專注的座位，減少其他事情騷擾；當有需要時可請其他同學從旁協助，增加同儕的支持；老師可將教學的指令簡化或分解學習的內容，變得更易理解明白。特別在體育課堂中，小孩需要老師的協調更多，如做體操、跑步、進行球類活動等，老師可將動作技巧分拆為小部分來教授，化繁為簡，讓小孩逐個部分分階段去練習，而對於複雜的動作或一連串的活動，適宜給予小孩較長的時間去完成。讓小孩在學習中取得成功感，才能繼續有動力地學習下去。 如有家長發現自己的小孩有上述動作協調相關的問題，建議可到醫療機構尋求相關的物理治療協助，及早評估和介入治療，將更有效改善小孩整體的發展和協調表現。 圖一 圖二 圖三 圖四 圖五 圖六 圖七 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文刊登於2022年6月4日《澳門日報》C5版祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 模特兒：陳樂祈小朋友 返回目錄

認識兒童發展性協調障礙 鄭翠萍 嬰兒出生後，會透過與外界接觸與互動，學習不同知識和動作技巧。在整個成長過程中，小孩從學習中會自我修正不同的動作或技能，從而令動作質量提升。不過，有些家長總會覺得自己小孩的肢體動作，好像跟其他小朋友有些不同。     在幼兒時期，有些家長在觀察自己小孩時，可能會覺得孩子的動作行為，雖然比其他同齡的小孩好像有些不一樣，但估計可能只是因為發展慢了一些，應該慢慢就能跟上，變回正常。待小孩入讀托兒所或升上幼稚園後，會與較多同齡小孩一起參與活動，老師可能會觀察到某些小朋友有發展上的落差，便會與家長反映小孩上課的情況，是否在動作活動、學習、自理等方面需要多加留意，或進行一些特定的專業評估。     在日常生活中，家長是可以察覺到小孩大小肌肉動作發展有否遲緩的，例如小孩走路時很容易會跌倒或碰撞到周圍環境（圖一）；行路和跑步的姿勢有點奇怪，或者會同手同腳地活動（圖二）；一些基本跳躍動作如單或雙腳跳的能力不如同年齡小孩、可能在做某些動作時不夠靈活、寫字時很難精準地寫好一個字、寫字很費時或無法好好完成等（圖三）。如果有以上類似情況，家長可以再仔細觀察小孩在一些手眼、手腳協調性動作上做得如何。例如在寫字或繪畫時的握筆能力、日常生活中穿衣服扣鈕（圖四）或綁鞋帶（圖五）等情況。除了要觀察孩子走路和跑步的動作外，也應留意孩子在上下樓梯、跳躍或爬行時的移動能力，看看小孩在完成動作時會否感到困難或容易放棄；在進行時其動作會否表現出不協調或能否單獨順暢地完成等。雖然如此，這些小孩只是表現出有些動作較笨拙或做得不太好，其智力或語言表達能力是沒有明顯問題的。     如果成長過程中小孩有以上情況，在動作協調或平衡的表現較同年齡兒童差或困難時，他們可能就是“發展性協調障礙兒童”。根據美國精神醫學學會出版的精神醫學統計診斷手冊第五版（American Psychiatric Association, 2013）所定義，“發展性協調障礙”是發展相關性的疾病，其動作協調能力落後於同年齡兒童，造成動作表現不佳，甚至會引起心理或學習上的相關問題。     發展性協調障礙兒童必須符合以下四項診斷標準：一、日常生活中的學習及執行動作協調的表現，顯著低於其年齡或智力應有的水平，而且在動作協調發展上有明顯缺陷；二、動作技巧上的困難，顯著地影響其日常生活、學業表現、休閒或玩樂等；三、早期發展階段就會出現這些症狀；四、這些動作障礙不是一般的生理疾病，無法以智力障礙、視覺缺損或是其他神經學狀況來解釋的。     一般發展性協調障礙兒童在六至十二歲時就會因以上的動作限制而被發現出來。根據美國精神醫學學會統計資料，發展性協調障礙兒童佔美國整個五至十一歲的兒童人口的5至6%，通常男孩的盛行率比女孩高，大約是三比一。發展性協調障礙至今也沒有特定成因，不過有些學者指出可能與產前及分娩中的危險因素有關，例如出生時體重過低、出生周數過少，以及呼吸方面有問題等。部分學者則認為，這與輕微腦部功能損失、不成熟或與基因方面有關。     如家長發現自己的小孩有上述的問題，建議到醫療機構尋求相關的物理治療協助，及早介入評估和治療，將更有效改善小孩整體的發展和協調表現。 圖一 圖二 圖三 圖四 圖五 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文刊登於2022年5月7日《澳門日報》C7版祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 模特兒：陳樂祈小朋友 返回目錄