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全膝關節置換術後的物理治療 李靖勇   膝關節是人體承受身體重量最重要的關節，在日常生活裡不論坐、站、跑或跳各種活動，它的使用頻率都很高。膝關節在長期承受着體重、活動時外傷及免疫疾病等都可使膝關節的軟骨退化，甚至會造成軟骨磨損，關節間隙變得狹窄而使膝關節疼痛、腫脹、僵硬，嚴重的會使關節變形，導致活動受限，影響日常生活。當膝關節疼痛持續，嚴重退化且變形，經保守治療後，疼痛及功能都不能改善，便可考慮進行全膝關節換置手術。 全膝關節置換手術是把磨損的股骨及脛骨關節表面切除後，安裝由合金及塑膠組成的人工關節，減少膝關節的疼痛、提高膝關節的功能及活動幅度，改善生活質量。 現今所採用的人工關節物料非常堅固，置換後膝關節可使用長達十五至二十年。全膝關節置換術是一項常見且成熟的手術，但仍會有一般手術的併發症，例如術後感染及靜脈栓塞等，因此提早開始活動有助於避免靜脈血栓的形成。全膝關節置換手術後的第一天或第二天便可開始進行物理治療，住院期間，物理治療師會指導病人進行：一、增加膝關節活動度訓練，讓膝關節活動度逐漸恢復；二、控制手術後膝關節的腫脹和減輕疼痛；三、訓練腿部肌肉力量；四、功能訓練，例如平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。令病人盡早恢復步行及日常活動能力，為出院做好準備。 以下是膝關節置換手術後初期的運動練習，這些運動是非常重要的，除了確保膝關節不會僵硬，也能鍛鍊腿部的肌肉力量。 平躺屈膝運動：平躺，將患肢彎曲，腳掌平放在床上；用毛巾繞着小腿，雙手握住毛巾兩端，用力拉使膝關節盡量屈曲，當膝關節感到最緊的位置停留二十秒後慢慢伸直放鬆，重複五至十次。（圖一） 俯臥屈膝運動：俯臥，在患肢大腿近膝下方放置一條毛巾，將膝關節盡可能向後屈曲，然後用好腳協助屈曲至最緊的位置，停留二十秒，重複五至十次。（圖二） 坐着屈膝運動：坐在背靠椅上，毛巾捲好放在大腿下方，將患肢拉向後，然後用好腳協助膝屈曲至最緊的位置，停留二十秒，重複五至十次。（圖三） 平躺壓膝運動：平躺，將毛巾捲好放在腳跟下方，然後主動用力將膝關節向下壓，感覺膝下方有拉伸的感覺，停留二十秒後放鬆，重複五至十次。（圖四） 坐着壓膝運動：坐着，讓患肢腳部有所承托，膝關節凌空，然後主動用力將膝關節向下壓，感覺膝下方有拉伸的感覺，停留二十秒後放鬆，重複五至十次。（圖五） 伸展膝部和腿部肌肉：坐着，將患肢腳直放在地上，然後身體向前傾並保持膝部伸直，可用雙手下壓加強膝關節的伸展，持續二十秒後放鬆，重複三至五次。（圖六） 股四頭肌收縮運動：平躺，將毛巾捲好放在膝關節下方，利用大腿肌肉用力伸直膝關節，維持十秒後放鬆，重複十至二十次。（圖七） 直膝提腿運動：平躺，收緊大腿前面的肌肉（股四頭肌），保持膝關節伸直，然後直腿向上提起，維持十秒後慢慢放下來，重複十至二十次。（圖八） 坐伸直膝運動：坐在椅子上，用大腿前面肌肉（股四頭肌），將膝關節盡量伸直，維持十秒後放鬆，重複十至二十次。（圖九）   （圖一）平躺屈膝運動 （圖二）俯臥屈膝運動 （圖三）坐着屈膝運動 （圖四）平躺壓膝運動 （圖五）坐着壓膝運動 （圖六）伸展膝部和腿部肌肉 （圖七）股四頭肌收縮運動 （圖八）直膝提腿運動 （圖九）坐伸直膝運動 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年11月02刊登於《澳門日報》C06祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

重啟運動由此起 黃詠欣   運動的好處已眾所周知，體能活動只要定期鍛煉，就有助於管理體重、增强心肺功能、穩定身體指數、提升睡眠質素及改善情緒等，運動的好處多不勝數！ 節日聚會你有否聽到親友說：“吃完大餐再減肥”、“新冠復陽後行路不如以前”、“年紀漸長，睡眠質素下降”、“工作壓力大，身體開始出現毛病”你有同感嗎？其實以上的困擾，就正正是前面提到的定期運動鍛煉可幫忙！ 不管你因什麽原因暫停了或從未開始建立規律的運動習慣，現在就可以隨時啟動了！世界衛生組織建議成年人每周最少做一百五十至三百分鐘中等强度的帶氧或相若的劇烈運動。 聽起來疑似遙不可及的目標，其實分開計，逐少逐少加上去就能不經意地達到。無論能做多少都已經是一種進步，我們一起開始吧！ 啟動八式： 一、要持之以恆地進行，運動時間、地點必須要方便及舒適。可以多嘗試不同種類，找出自己喜歡的活動。可選擇包括帶氧、非帶氧，負重訓練等比較全面的練習。再配合自己舒適的時間、地點。無論是户外、健身房，甚至家中都可以是一個好選擇。 二、開始時易以“慢”及“少”起步。如今天做了五分鐘或做了十次，明天若身體沒有異樣，就慢慢增加，反之可減。只要不急進，受傷風險就可減低。 三、生活中一小步一小步加上去。日常行路可以稍微加緊腳步，以急步行來提升活動量，或在許可情况下選擇行樓梯，減少用電梯上落，一點點地累積起來。 四、別忘記運動前後的休息與伸展。運動量過大或太劇烈有機會引至肌肉不適應，延遲性肌肉痠痛可能於運動後十二至廿四小時出現，有機會持續三至四天，按摩肌肉及伸展可以加速肌肉的恢復。讓疲倦的身體有足夠的休息後，就能有更好的表現。 五、生活習慣調整配合規律訓練。充足睡眠、均衡飲食能讓身體在運動時發揮得更有效率，健康進步得更快。 六、加入社交歡樂元素。邀請友人同行、參加社區運動班、活動後相約玩樂節目等，可以令運動變得富有獎勵性，更能感染身邊人。亦可利用手機應用程式、如計步器，目標設定的功能去添加運動的趣味性。 七、運動安全。注意環境安全以及姿態正確是首要的，每次最好只添加一樣新的元素或動作，以免身體負荷過多。 八、運動前請衡量健康狀况。有疑問時向相關醫護人員查詢。運動基本的安全措施，如防曬、補充水分等亦不能忽視。 重啟運動謹記量力而為，循序漸進，以持之以恆地心態去提升健康。若運動過程中有任何不適或不確定，請與相關的醫療人員聯絡。試試從以下四組運動開始： 側踏步（圖一）：雙手提起，雙腳站立，右腳側踏同時雙手大開，重複三十秒，左邊再重複。可按個人情况速度加快或時間加長。加强版：側踏同時下蹲。 後踏步（圖二）：身體直立，雙手放於身旁，左腳向後踏步，雙手向頭頂伸展，重複三十秒，右邊再重複。可按個人情况速度加快或時間加長。加强版：腿向後空中踢起時不着地，來回時腿保持在空中。 扶牆挺身（圖三）：雙手放牆上，身體微微向前傾，體重壓向牆壁，手肘重複彎曲及伸直，重複五至十次。可按個人情况增加數量。加强版：身體向後腿一步，前傾幅度越大，上肢用力就越多。 手提水樽（圖四）：雙手各拿一個大小適中的水樽，入水量可自行調節。雙手抬起至與肩同齊，雙肩向後畫圈，做十次，雙手放下再重複三組。可按個人情况加减運動量。加强版：可添加水樽的水重量，或加快旋轉速度。   圖一：側踏步   圖二：後踏步 圖三：扶牆挺身 圖四： 手提水樽 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年10月05刊登於《澳門日報》B07祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

活用臀腿 遠離腰痛 黃惠婷   身體是一個連動系統，各部位相互影響。許多人面臨腰痛困擾，卻不知道腰痛禍首未必在腰，其可能的根源之一是臀腿功能出現問題。臀腿是身上最大的肌肉群，在人體動作中扮演關鍵角色。如果這些肌肉群罷工，會加重腰部負擔，加速腰部退化，日積月累引發腰痛。本文舉出兩個常見例子，說明臀腿功能失衡將如何影響腰部，並提供運動建議，助讀者活用臀腿，遠離腰痛！ 一、大脾過緊——大脾後側肌肉群（即膕繩肌，以下簡述為“大脾”）（圖七）由盤骨底部延伸到膝蓋後側。將身體前彎時，應由腰椎、盤骨及髖關節等各部位共同參與，從而可伸手輕鬆觸碰地面。但當大脾過緊時，會拉着盤骨令其只能極少幅度活動，出現過度彎腰來代償，令脊椎呈寒背姿勢，增加腰椎所受壓力。大部分人都知道應該挺直腰背（維持脊椎天然弧度）地坐或搬重物，但大脾過緊時卻令人知易行難，常不知不覺就定型在寒背姿勢。而且寒背坐姿又令大脾處於縮短狀態，陷入愈寒背坐，大脾愈緊，而大脾愈緊又愈寒背的惡性循環，連鎖反應易衍生腰痠背痛等各種痛症。 二、臀肌無力——臀腿當中另一非常關鍵的肌肉是臀大肌，即臀部左右兩側最外層、最大塊的肌肉（圖七）。在站起這個動作中，由腰部後側肌肉、臀大肌和上述大脾膕繩肌共同發力完成，但當大脾過緊加上臀肌無力時，挺直腰背的重任只能由腰部來承擔。若長久維持這種代償模式，在日常生活中每天會做無數次的站起動作時，腰肌都要額外工作，易令腰肌過勞，加速腰部退化。至於臀肌為什麼會無力？最普遍的原因就是現代人坐的時間太長了。現代生活模式中，吃飯、通勤、娛樂、休憩都經常在坐姿下進行，若再加上工作需要長時間久坐，則可能一天中醒着的時間大半都是坐着。坐姿下臀肌被壓着，如同進入休眠模式。身體功能用進廢退，長久下來臀肌失憶，漸漸變得衰弱無力、無法發揮功能。 三、打破惡性循環——若要善用身上最大的肌肉群，避免其罷工令腰部過勞。除了檢視日常姿勢、生活習慣並作相應調整，如每坐半小時起身走動五分鐘，還需規律運動，活化身體原裝功能。進行適當的伸展運動可緩解大脾肌肉僵緊，可透過靜態或動態方式進行。然而拉筋時需注意姿勢，採取自己不會過度彎腰的方式（圖一）。針對脊椎、盆骨及髖關節的動態伸展運動對維持活動度相當重要（圖二、圖三、圖四）。而臀腿肌力運動如臀橋、深蹲和跨步側蹲等，都是活化臀肌簡單有效的好方法（圖五、圖六）。 人體猶如齒輪系統環環相扣，會自動拉上補下，令日常功能不會即時受影響，但尚未浮現的問題，在惡性循環中如滾雪球般，愈滾愈大，後果不堪設想。物理治療除了可幫助腰痛患者紓緩症狀，也會透過動作模式評估，從不同角度分析疼痛根源，並按此設計運動訓練，在運動期間協助修正代償，重塑最天然、少負荷的活動模式，讓患者活用身體，遠離腰痛。 適逢明天是世界物理治療日，澳門物理治療師公會於今明兩日（九月七日、八日）下午分別與澳門銀葵醫院及澳門菩提長者綜合服務中心合作，舉辦兩場“腰痛自療”物理治療講座及工作坊。費用全免，歡迎大眾市民參與！欲了解更多詳情者，可瀏覽澳門物理治療師公會網頁。 圖一 圖二 圖三 圖四 圖五 圖六 圖七 註： 模特兒：梁偉俊 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年09月07刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

腦中風早期的居家物理治療 梁嘯丁   中風會為患者帶來不少後遺症，故在康復初期便應盡快開始簡單的康復訓練，令肢體回復一定程度的活動能力，便利日後生活。因此，早期的物理治療介入，不但可以減少中風後併發症如褥瘡及心肺功能減弱等，亦可以避免肌肉萎縮、關節僵硬及改善血液循環等。 早期中風患者應進行哪些運動？一般來說，很多時中風病人會有手、腳的活動困難，或半邊身癱瘓，在這種情況下，物理治療師會建議做以下幾個簡單的運動來鍛煉。 一、卧床病人在物理治療師或家人的輔助下，將健側手（簡稱好手）拉住失去活動能力或活動能力差的患肢（簡稱弱手），然後好手用力幫助提起弱手，向弱手方向壓去，之後再拉回身體的一邊；重複動作十次；此動作可以協助病人轉身，同時能活動手臂、鍛煉手臂肌肉及伸展關節。（圖一） 二、卧床病人在物理治療師或家人協助下，屈曲雙膝，將弱腳固定好，然後用好腳帶動弱腳做運動。先用好腳壓向弱腳的一邊，然後再拉回好腳的一邊；重複動作十次；這動作可練習下肢肌肉力量及幫助病人轉身。（圖二） 三、讓病人坐在安全平穩的椅子上，另置一張桌子在牆邊，桌子要緊貼牆。病人將手按在桌沿上，然後身體前傾用力推；重複動作十次；這動作可以練臂力及上身肌肉力量。（圖三） 四、讓病人坐在安全平穩的椅子上，將雙手手肘放在桌子上，好手與弱手手指交纏鎖緊，好手用力壓向弱手一方，然後拉回好手一方；重複動作十次；這動作可以伸展手指關節及活動手腕關節。（圖四） 五、病人坐在安全平穩及有扶手的椅子上，好手握着弱手後向前舉起，然後好手用力壓向弱手一面並帶動身體轉向，這時身軀亦需要用力以保持平衡，然後好手用力拉弱手到好手的一方；重複動作十次；這動作可以練習手臂、肩關節活動能力，及鍛煉身體的平衡力。（圖五）   圖一、 鍛煉手臂肌肉及伸展關節 圖二、練習下肢肌肉力量及幫助轉身 圖三、訓練臂力及上身肌肉力量 圖四、伸展手指關節及活動手腕關節 圖五、練習手臂、肩關節活動能力及身體的平衡力 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年08月24刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

認識膝關節退化性關節炎 鄭翠萍   膝關節退化性關節炎的症狀有關節疼痛、僵硬、變形、肌肉變得酸軟無力、關節柔軟度變差和靈活度降低等。一般在早上起床時最不舒服，活動後就漸漸轉好。但當維持一個固定姿勢太久，如久坐、久站，又或者行走太多或太長時間，都會感到不舒服，有可能感覺關節僵硬和疼痛加劇，必須常常變換姿勢或休息。平時在活動膝關節時，更會聽見膝關節發出“髂髂”聲響。通常在行走後會容易感覺到膝關節處輕微發熱，甚至出現輕微發炎、腫脹和疼痛感，一般是可以忍受的。當天氣轉變時，膝關節也會出現不適症狀，就如“天文台”一樣。隨着年紀增長，膝關節使用的時間越長，越有機會發生膝關節退化性關節炎，因此應減少膝關節的負荷，如維持適當的體重、避免手提或背負重物、盡量減少蹲着做事、不要經常爬上爬下樓梯和斜坡、避免長時間讓膝關節固定在同一姿勢（久坐、久站），而且需選擇合適且有緩衝效果的鞋子，以達到避震效果。女性亦盡可能不要常穿高跟鞋，有助於減少膝關節的壓力。 建議日常應該減少激烈的運動，盡量選擇緩和、低衝擊性的運動，依個人能力慢慢增加時間及頻率，例如瑜伽、健走、游泳、騎固定式腳踏車等，但切勿突然地過度運動，因為會造成膝關節過度的負擔。平日可做活動關節運動、肌肉伸展和力量訓練，來幫助預防或緩減膝關節退化性關節炎。以下幾個簡單的膝關節運動，可以在家裡慢慢練習：屈膝運動（圖一）；伸膝運動（圖二）；抬腳運動（圖三）；股四頭肌伸展（圖四）；單腳壓腿，伸展大腿後肌肉（圖五）；小腿伸展（圖六）。每個動作可做十至二十次，每次維持十秒，雙腳交替進行，每日二至三回，亦可因應自己身體情況而調整運動的頻率。 當膝關節退化性關節炎症狀持續出現問題或日漸加劇，有可能會造成下肢變形或行走困難，情況嚴重或許需要手術處理。 簡單來說，退化性關節炎就是關節因使用過度或不當使用，所造成關節的磨損破壞，又稱為骨關節炎或變質性關節炎。這是由於關節中間負責緩衝的軟骨長期受到磨損而導致發炎、變形，甚至增生不正常骨刺的疾病。除了膝關節是最常見的退化性關節炎部位外，也會發生在過度負重的髖關節與脊椎，或是使用頻率較高的手指關節。一般病發於五十歲左右，而女性患者人數約是男性患者的三倍。當膝關節面最底端的軟骨因重複行動而受損變薄，便容易引發軟骨周邊骨頭產生退行性變化。   圖一：屈膝運動 圖二：伸膝運動 圖三： 抬腳運動 圖四： 股四頭肌伸展 圖五： 單腳壓腿， 伸展大腿後肌肉。 圖六：小腿伸展 註： 模特兒：陳恩祈 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年08月03刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄

遠離低頭族  鄭翠萍   隨着時代的進步，每天生活都離不開科技，智慧型手機更是貼身物品。多數人在使用手機時，不論坐姿或站姿，頭部會自然彎下去看屏幕並固定在低頭的姿勢，而身體上半身和肩膀也會縮起來按手機。 從旁觀察一個看手機的人，幾乎會出現以下幾種錯誤姿勢（圖一）：頸部向前伸出（烏龜頸）、過度低頭、頭部歪向一邊等，這些都可能導致肩頸痠痛，甚至頸椎肌肉受傷發炎。因為長時間低頭看手機，會導致頸椎出現各種退化性疾病，如長骨刺、椎間盤突出、神經壓迫等，嚴重的會造成雙手麻痺無力、頭痛、頭暈等症狀。而且因為開始使用智慧型手機的年齡層越來越年輕，使得頸椎退化的狀況出現年輕化，年輕人也可能會有頸椎病。除了長期使用手機不當可能造成頸椎傷害，整天使用電腦或在桌面書寫也需注意，很容易讓自己的身體處於錯誤的姿勢位置，例如頭部前傾、駝背、圓肩等。有時候有些人為了看清電腦熒幕上的字，會不自覺將頭往前伸出，使頸部肌肉變得不平衡和增加頸椎的壓力。 當使用手機、電腦或工作一段時間後，如感到頸肩肌肉出現痠痛疲累，應立即放下手機或工作，做一些頸肩部的關節活動運動，來紓緩關節和肌肉的不適：頭部向左／右轉動（圖二）；頭部側向左／右（圖三）；頭向上向下擺動；肩膀向後打圈。以上每個關節活動運動來回重複十次，以慢動作進行，需避免動作速度過快。另外，亦可做一些伸展運動，來增加肌肉的柔軟度：雙手拉向後伸展（圖四）；雙手拉向上伸展（圖五）；一手固定在椅子旁，一手將頭靠向一側肩膀，以伸展頸部兩側的肌肉（圖六），過程中需注意眼睛要看前方，避免頭部旋轉；雙手或單手貼在門框，身體向前傾，以伸展前胸廓肌肉。以上每個伸展運動，需維持十至十五秒，重複十次；若要改善頸部向前傾，要常常提醒自己練習頸部向後收下巴的動作（圖七），可先將手指放在下巴位置，然後讓頸部往後遠離手指，當動作正確時應會出現雙下巴。 由於使用手機已是不可避免的日常活動，因此要保持最好的使用手機姿勢，即盡量不要低頭，將頭部置中擺正，雙手抬起手機，讓看手機的視線和手機的高度接近一致。當使用手機多於半小時，便需要適當的活動肩頸部，不要讓身體出現警號才去處理。正所謂“預防勝於治療”，如果症狀持續出現問題，應尋求相關的醫療人員及物理治療師的協助。 圖一：錯誤姿勢   圖二：頭部向左／右轉動   圖三： 頭部側向 左／右 圖四：雙手拉向後伸展 圖五：雙手拉向上伸展 圖六：一手固定在椅子旁，一手將頭靠向一側肩膀伸展。   圖七：頸部向後收下巴 註： 模特兒：陳恩祈 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年07月06刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 參考資料來源見各附圖下方描述 返回目錄

“有借要有還”的代償——慢性踝關節不穩物理治療（下） 黃惠婷   承接上篇介紹在約25%拗柴患者中，因恢復狀況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”(Chronic Ankle Instability, CAI)情況之嚴重性、成因、簡易自評及部分運動建議，本篇接續與讀者分享CAI完整復康訓練計劃內容，以及最新分析框架。協助讀者知行合一，預防勝於治療。 CAI復康訓練計劃 如上篇所述，完整的CAI復康訓練計劃應包括：(1)足踝關節活動度(ROM)、(2)肌力、(3)姿勢控制 / 平衡，以及(4)執行功能性任務等四項要點之評估及處理。為了促進組織修復，在疼痛於可接受程度且運動後不加劇的原則下，建議盡早開始足踝ROM及肌力運動，動作演示及參數詳見上篇。 姿勢控制 / 平衡以及執行功能性任務的評估及訓練，是較常被忽略卻又十分關鍵的部分。分述如下： 姿勢控制 / 平衡 姿勢控制指在任何直立姿態下能維持、達到或回復平衡穩定狀態的能力，屬一種綜合表現，即ROM、肌力、本體感覺等各因素均會影響平衡。可透過平衡失誤評分系統 (BESS)和Y平衡測試作評估。前者屬靜態平衡測試（圖一），後者屬動態且較能反映功能性平衡表現的測試（圖三）。兩項測試中的動作也可作為姿勢控制訓練（圖五）：初期可先扶物（穩固家具）進行以熟悉動作，嘗試在各靜態姿勢維持3至5秒而動態踏步則先以自身腳長1/4 為目標，隨練習漸進至不扶、增加秒數或距離。 健康族群於兩項測試的表現平均值見圖三、圖四。而臨床上為了評估患者，常以沒有受傷的一側（健側）作為標準。然近年研究卻發現在拗柴後，健側的姿勢控制表現也出現缺損，而且在沒有接受復康訓練的患者中，雙側的姿勢控制缺損持續超過半年。為什麼健側也會失平衡？學者認為與拗柴後，患者中樞神經體感覺失調有關。足踝關節上許多感覺接收器負責把動作訊息傳遞至大腦，這些訊息的接收與整合與全身動作調節息息相關。由此可知，僅以健側表現作為參照，未能反映姿勢控制缺損。另一方面，拗柴造成的影響並非只涉及足踝局部區域，全身姿勢控制、動作調節也會受影響，但聰明的身體往往會以其他部位或方式代償，患者一時不會覺察功能受損，然而長期“借”這些臨時方法，會離復原愈來愈遠。 執行功能性任務 日常功能任務隨每個人的生活形態、運動或職業需求而異，由最基本的行走、上下樓梯，至跑步、跳躍等。對每位患者而言，恢復正常步態和行走耐力是首要功能目標。不少患者怕加劇傷患，即使在疼痛緩解後仍有意無意地避免以患側承重踩地，造成不對稱步態。有研究進一步發現，在患者踩地初期，足踝較長時間或較大幅度做旋後動作（圖六），藉此時足踝關節處於最緊位置以代償穩定度不足問題，但卻延遲旋前動作發生，減弱緩衝避震效果，最終仍令關節需承擔過多壓力。再者，旋後又正正是容易發生拗柴的姿勢，而令CAI患者易反覆拗柴。由此再次說明身體保護機制之一的代償可謂雙面刃，讓人在受傷後仍可維持一定功能，但這種補償只屬過渡性質。常言道“還得到先好借”，在修復期時需盡可能償還——回歸至原來的模式，否則拆東牆補西牆式愈借愈多，將衍生更大傷害。 結語 Hertel等學者於二〇一九年發表CAI分析框架（圖七），從以往較局限於探討拗柴所致的病理機械性損傷，涵蓋感覺——感知障礙（體感覺減弱、疼痛機制失調、運動恐懼症等）及動作——行為障礙（姿勢控制受損、活動量大幅減少等），三者互相影響：患者易陷入“愈痛愈唔想郁，愈唔郁愈唔識得郁”的惡性循環。要打破循環，除了消腫止痛拉筋練力外，也要着重以修正代償、恢復原來動作模式的姿勢控制及功能性訓練。此框架也納入個人因素和環境因素考量，讓臨床醫療人員在治療CAI時可從多角度分析，找出令症狀持續的原因。 每個人是自身健康的第一守護者，雖然借助代償經常是無意識發生，但筆者希望藉本文和讀者分享受傷後“有借要有還”觀念，以自身症狀感受作指引，適時尋求專業醫療人員的協助，以達最大程度的恢復。   圖一   圖二   圖三   圖四   圖五   圖六   圖七 註： 模特兒：梁偉俊 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年06月01日刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 參考資料來源見各附圖下方描述 返回目錄

莫輕視慣性“拗柴”——慢性踝關節不穩物理治療（上） 黃惠婷   承接上篇介紹拗柴後的最新處理指引——“和平與愛”原則，本篇與讀者分享在約四分之一的拗柴患者中，因恢復狀況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”(Chronic Ankle Instability, CAI) 情況之嚴重性和成因，並提供簡易評估工具和運動建議，供讀者參考。 後果嚴重 CAI定義為初次拗柴發生已超過一年，仍有以下情況：（1）患者經常感覺踝關節“唔穩陣”(giving way)、（2）症狀如疼痛、無力、活動受限等持續、（3）反覆拗柴或（4）患者自訴踝關節功能受損，影響日常活動如走路或上、下樓梯的表現。拗柴後踝關節功能障礙的情況普遍：在一項於二〇二一年發表，追蹤拗柴後一年的預後報告中，超過1/6患者曾重覆拗柴，8.1% 患者主訴踝關節不穩，6.7% 患者仍感明顯疼痛。 除了患者的主觀感覺，在臨床檢查中，近八成CAI患者呈踝關節軟骨損傷，其中四成屬嚴重程度。國際踝關節協會指愈來愈多的實證顯示CAI致足踝關節過早退化，增加罹患踝關節炎的風險。另外，CAI與拗柴的治療方向截然不同，相較拗柴後一般只需採取運動等保守治療， CAI常需要骨科手術介入，而在術後亦需完善的復康治療，以恢復踝關節功能。 成因複雜 為何25%拗柴會進展為CAI？箇中機轉至今仍未明確。文獻指可能原因包括拗柴後未有經過適切的復康治療，過早恢復日常活動或運動訓練；或相反地大量減少活動量，導致整體機能下降。無論活動量過量或不足，均會令踝關節受限、無力、平衡缺損等問題無法得到改善，甚至日益加劇。例如，拗柴後踝關節背屈受限的情況十分常見（圖一），然而即使踝關節受限，患者仍能以其他身體部位代償方式完成動作，但長期維持這些代償模式、異常步態，卻會增加足部重複受傷（如拗柴、過勞）的機率。 分類及危險因子 過去指引中常把CAI分為機械性和功能性兩類：前者由骨骼、軟組織結構變形如韌帶撕裂引起，後者則由姿勢控制、平衡缺損、肌肉無力和 / 或關節感覺異常所致。然而，由上述可知，CAI成因複雜，兩類因素普遍同時存在，相互影響。甚至在拗柴前，危險因子如天生韌帶鬆弛、足內翻等異常足型等，會令患者在不幸發生拗柴後較難痊癒。 故此，為了預防CAI，由專業醫療人員（如物理治療師）作全面的檢查、危險因子評估和分析，對建立有效、個別化的復康治療計劃相當重要。因篇幅有限，最新的CAI處理框架於下篇再作介紹。  自評和針對性運動 讀者可從參考資料一，由香港中文大學提供之坎伯蘭踝關節不穩定問卷線上版本鏈結作簡單自評。中文版以20.5分為參考值，若果分數過低，應及早求醫。 完整的CAI復康計劃應包括足踝關節活動度、肌力、姿勢控制 / 平衡，以及執行功能性任務（行走、跑、跳等）四項要點之評估及處理。分述如下： （1）足踝關節活動度 (Range of Motion, ROM) 拗柴後因腫痛令踝關節ROM大幅減少，而在消腫止痛後，又因周邊肌肉韌帶未完全修復，令ROM仍受限，且如上述，患者會透過代償方式活動，令ROM缺損情況長久維持。故於拗柴後，在疼痛可接受的程度下，患者應盡早進行ROM運動，有助軟組織修復及ROM恢復（圖二）。 （2）肌力 拗柴不僅常造成踝關節外側韌帶撕裂，在外層的肌肉、肌腱也會因猛烈拉扯而受損。在踝關節發炎期間，身體自我保護機制（交互抑制）會令周邊其他肌群的力量一併減少。若再加上傷後大幅減少活動量，可導致下肢（髖、膝關節）整體肌力流失。故建議患者同樣可按不加劇疼痛為原則，及早進行肌力訓練（圖三、圖四）。 至於另外兩項要點：姿勢控制 / 平衡以及功能性評估和訓練，在過往最常被忽略，對預防CAI卻至關重要，於下篇再作詳細介紹。 圖一   圖二   圖三   圖四 註： 模特兒：梁偉俊 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年05月04日刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 參考文獻： 坎伯蘭踝關節不穩定問卷 (Cumberland Ankle Instability Tool, CAIT)。香港中文大學網站https://cuhk.qualtrics.com/jfe/form/SV_6VvVDvMEOk2qdj8 Lalevée, M., Anderson, D. D., & Wilken, J. M. (2023). Current Challenges in Chronic Ankle Instability: Review and Perspective. Foot and ankle clinics, 28(1), 129–143 Hertel, J., & Corbett, R. O. (2019). An Updated Model  of Chronic Ankle Instability. Journal of athletic training, 54(6), 572–588 Miklovic, T. M., Donovan, L., Protzuk, O. A., Kang, M. S., & Feger, M. A. (2018). Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability: a pathway of dysfunction. The Physician and sportsmedicine, 46(1), 116–122. 返回目錄

拗柴後需要和平與愛？ 黃惠婷     足踝關節急性扭傷，俗稱“拗柴”，屬最常見的運動傷害，在市民大眾間亦十分普遍。不少拗柴患者在經過治療和休養後，仍會反映足踝關節持續腫痛、或總覺得關節“鬆”、“無力”、“唔穩陣”，從而影響運動表現，甚至在日常走路或上、下樓梯時仍感到困難，或經常反覆拗柴，嚴重影響生活品質。 因拗柴如此普遍，且處理不當的影響深遠，本文將分為上、中、下三篇，先與大家分享近年內不斷更新的拗柴後處理原則，再介紹在約四分之一的拗柴患者中，因恢復情況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”情況的嚴重性、物理治療評估和介入方案。 不斷更新的拗柴後處理原則 因足踝關節的解剖結構，大部分情況下，拗柴造成足踝外側韌帶損傷（圖一）。除韌帶之外，足踝關節周邊的肌肉、肌腱等軟組織 (soft tissue) 也可能呈現不同程度的損傷。然而，先不論損傷程度，正常的軟組織修復大致都會經過發炎期、增生期、成熟與重塑期三個階段。了解軟組織在不同時期的修復特性，可採取相應的處理策略，加速修復。 按臨床研究對軟組織修復的發現，軟組織受傷後的處理原則歷年來不斷更新（圖二）。 這些更新由最初包括休息 (Rest)、冰敷 (Ice)、加壓 (Compression) 和抬高患肢 (Elevation) 四項要點 —— 由各點第一個字母組成的首字縮寫(acronym)：“RICE”“米飯”原則，進展到“PRICE”“代價”原則，即在上述四點前，加上需先對患處有充足保護 (Protection)，避免再次受傷或加劇傷患的前提。然而，研究又發現付出“代價”仍不夠，適量的負荷比完全休息對患處修復效果更佳，故提出“POLICE”“警察”原則。而在2020年，英國運動學會雜誌 (British Journal of Sports Medicine) 提倡軟組織受傷後處理的嶄新觀念“和平與愛”“ PEACE & LOVE”。 拗柴後“和平與愛”處理原則 “和平與愛”的處理原則涵蓋軟組織受傷後整個恢復期間之完整處理流程，其中各項要點詳見（圖三）。急性期常指受傷後的最初三日，此時患處組織在發炎階段，最需要“和平”，而在後續的亞急性期至慢性期，足踝關節更需要的是“愛”。與以往的處理策略較大的不同之處在於，“和平與愛”原則主張避免過度抑制體內自然調節的發炎反應，因抑制發炎反應後，可能導致整個修復過程被延長，故呼籲避免過度使用抗發炎的方法，如冰敷。因研究指，冰敷等低溫治療雖然有止痛作用，但會擾亂血管再生、干擾體內自身修復的各種訊號。 另外，“和平與愛”原則亦強調患者應在恢復過程中應採主動的角色，向專業的醫療人員（如物理治療師）了解傷患情況、有助促進修復的方法，例如如何安全地盡早活動患處：在疼痛可接受的程度下，做簡單的足踝關節活動度運動有助軟組織修復（圖四），圖中的左側，是簡單的足踝關節活動度運動。若腳踝仍有明顯腫脹，則建議抬高肢體，例如以躺或坐姿，患側腳平放床或墊上進行此運動。圖中的右側，以坐姿赤腳踩球進行各方向的足踝關節活動度運動，除了活動關節，也有助調節足踝本體感覺，對後續行走、跑、跳功能恢復、提升平衡力非常重要。 近年的文獻更指出，運動療法配合物理治療手法治療，相比只做運動，呈更佳療效。另一方面，“和平與愛”原則也鼓勵患者培養樂觀的心態，因信念和情緒對疼痛感知有重大影響：悲觀、恐懼而不敢活動的態度也會有礙復原。 結    語 在醫療發展進步下，我們對自身身體有更深刻的認識：從吃“飯”到付出“代價”，請“警察”幫助至追求“和平與愛”，無數學者和臨床治療人員絞盡腦汁，提出各種更新迭代、方便記憶的促進復原策略。希望讀者也能從中獲益，了解自身身體。當不幸拗柴後，從醫學實證角度，積極主動尋求專業醫療人員協助，採取更有效的方式幫助傷患恢復。就拗柴的普遍性，以及不當恢復時可引致的嚴重後果，後續的篇章將進一步介紹危險因子和評估，以及提供相應的預防和更多運動建議。 圖一   圖二 圖三   圖四 在疼痛可接受的程度下進行簡單的足踝運動，有助修復軟組織   註： 模特兒：梁偉俊 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年04月06日刊登於《澳門日報》A16祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 參考文獻： 1. Hertel, J., & Corbett, R. O. (2019). An Updated Model of Chronic Ankle Instability. Journal of athletic training, 54(6), 572–588 2. Dubois, B., & Esculier, J. F. (2020). Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British journal of sports medicine, 54(2), 72–73. 3. de Ruvo, R., Russo, G., Lena, F., Giovannico, G., Neville, C., Turolla, A., Torre, M., & Pellicciari, L. (2022). The Effect of Manual Therapy Plus Exercise in Patients with Lateral Ankle Sprains: A Critically Appraised Topic with a Meta-Analysis. Journal of clinical medicine, 11(16), 4925. 返回目錄

運動有“骨氣”—骨質疏鬆預防與物理治療（下） 蘇淑芹     成為一個有骨氣的人 中國人有句說話：做人要有骨氣。套用這句說話在預防骨質疏鬆這課題上，似乎也合適不過。人除了要活得長久，健康而有質量的生活相信是所有長者所夢寐以求的；對於上年紀的退休人士來說，能夠行走自如，閒時遊山玩水，保持“骨氣”就變得尤其重要。 黃阿姨今年六十八歲，由於疫情期間有一次在家跌倒導致股骨頭骨折，開展了一段漫長的康復之旅。在經歷髖關節手術後，黃阿姨在醫生安排下開始長達數月的住院和門診物理治療。而經歷大半年康復後，黃阿姨現在外出仍需使用“四腳拐”步行。如果外出時間較長，體能狀況還無法應付，加上家住唐樓，出院初期在上下樓梯、搬送輪椅上落樓也造成不便。 負重和肌肉阻力運動有助骨質長成 上述故事是醫院中不時聽到的活生生的例子，可幸的是近代醫學研究證明，適當的負重和阻力運動對骨質密度和骨質的長成有正面幫助，其原因是：運動期間伴隨的肌肉收縮及地面對身體施以的反作用力，對骨骼產生縱向應力，從而刺激骨骼產生再塑作用，這個結果無疑對老年人或停經後婦女在預防骨質疏鬆上起到鼓舞作用。 臨床上，物理治療師會透過全面的評估為骨質疏鬆患者設計針對性的運動。以下為大家介紹幾個簡單易學的負重和阻力運動，鼓勵大家坐言起行，齊齊動起來。 運動有“骨氣” 上、下肢負重和阻力運動（以大肌群訓練為主）—— 1. 前臂交替屈曲運動（圖一）：手拿水瓶，手肘交替屈曲向肩膀方向，進行二頭肌肌力的阻力訓練，重複八至十次 / 組，速度不要過快。 2. 手臂外展運動（圖二）：繼續手持水瓶，進行三角肌肌力的阻力訓練，動作為兩側上臂同時向外張開到空中，直到手肘與肩膀成一水平線。 3. 小腿踮腳尖肌力運動（圖三）：站立姿，手扶椅背，上半身保持挺直下，做腳跟踮起離地的動作，這個運動主要以訓練者自身的體重為自然阻力，訓練腓腸肌的肌力。 4. 大腿外展運動（圖四）：手扶椅背，上半身保持中線位置下，進行大腿交替外展向空中打開的運動，可適當使用沙包或阻力帶進行運動，以達致更佳的效果。 5. 滑牆下蹲運動（圖五）：背靠牆壁，保持上半身直立下慢慢靠牆下滑作半蹲狀。如擔心身體下蹲較難保持平衡，可在面前放置一張椅子，藉由扶椅背保持平穩。 運動小貼士 上述運動必須量力而為，循序漸進。建議每個動作約為八至十下 / 組，開始時可以一周二至三次，每次十分鐘進行鍛煉，待身體慢慢適應後，練習時間可以加長。此外，運動前後宜加入五至十分鐘的暖身和降温運動，效果將會更佳。 （圖一）前臂交替屈曲運動 圖二）手臂外展運動 （圖三）小腿踮腳尖肌力運動 （圖四）大腿外展運動 （圖五）滑牆下蹲運動 註： 以上資訊僅供參考，若有進一步疑問，請諮詢合資格物理治療師意見。 本文於2024年03月02日刊登於《澳門日報》B12祝君健康專欄；已獲澳門日報同意轉載。 返回目錄